Disturbo Ossessivo Compulsivo

Che cos’è il Disturbo Ossessivo Compulsivo?

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo è un quadro clinico fortemente invalidante che colpisce dal 2 al 3 % delle persone nell’arco di una vita. E’ caratterizzato dalla presenza di pensieri intrusivi e ripetitivi (ossessioni) associati ad alti livelli d’ansia e spesso accompagnati da prolungati comportamenti volti a neutralizzare il pensiero ossessivo e l’ansia (compulsioni). Almeno l’80% dei pazienti ha ossessioni e compulsioni, meno del 20% ha solo ossessioni o solo compulsioni. Le manifestazioni sintomatiche si associano ad un elevato grado di disagio e di limitazione nel funzionamento sociale, lavorativo e affettivo. La persona che soffre del Disturbo Ossessivo Compulsivo riconosce la natura patologica del proprio disagio e che le proprie ossessioni e compulsioni sono eccessive e irragionevoli.

Ossessioni

Le ossessioni sono pensieri, impulsi o immagini, intrusivi, ricorrenti e persistenti, accompagnati da ansia e disagio marcati che s’inseriscono nel flusso dei pensieri in modo involontario. La persona non riesce ad allontanarli dalla mente. Il contenuto dei pensieri ossessivi viene vissuto come contrario alla personalità e al modo d’essere del paziente, che lo giudica estraneo e insensato, tentando di resistervi o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni, cioè le compulsioni. Le ossessioni del Disturbo Ossessivo Compulsivo attivano emozioni sgradevoli e molto intense. Le emozioni provate sono paura, disgusto, colpa. Queste emozioni attivano il conseguente bisogno di fare il possibile per rassicurarsi e gestire il proprio disagio.

Compulsioni

Si tratta di comportamenti ripetitivi, finalizzati e intenzionali, eseguiti al fine di prevenire un qualche evento temuto o di ridurre lo stato di disagio generato dall’ossessione. Possono essere anche dei veri e propri rituali o cerimoniali che devono essere eseguiti secondo regole rigide e sempre con la stessa sequenza. Le compulsioni non sono necessariamente osservabili (overt) come il lavarsi le mani, il riordinare, il controllare, ma possono anche essere azioni eseguite a livello esclusivamente mentale (covert), come il pregare, il contare o il ripetere parole mentalmente. La persona si sente, in ogni caso, obbligata a metterle in atto in risposta a un’ossessione.

Classificazione

I temi più frequenti delle ossessioni riguardano lo sporco, i germi e/o le sostanze disgustose; le persone con il Disturbo Ossessivo Compulsivo possono temere di procurare inavvertitamente danni a sé o ad altri, di poter perdere il controllo, di diventare impulsivi, aggressivi, perversi ecc.. Possono avere dubbi persistenti rispetto al proprio orientamento sessuale, rispetto alle decisioni da prendere, ecc. Inoltre altri temi frequenti delle ossessioni sono l’ordine e la simmetria, la religione e possono assumere anche una “veste” magico-scaramantica.

Le compulsioni riguardano principalmente: controllo, lavaggio e pulizia, iterazione di parole o frasi, iterazione di movimenti specifici, ordine e simmetria.

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo si manifesta più frequentemente con compulsioni di lavaggio, di pulizia o di controllo. Tuttavia nel complesso si distinguono 4 sottotipi di Disturbo Ossessivo Compulsivo:

1. Washers/Cleaners. Le ossessioni sono di contaminazione, associate a rituali di pulizia e di evitamento. Le compulsioni di lavaggio e pulizia sono solitamente legate alla paura di un contagio con germi portatori di malattie o alla contaminazione con escrementi umani, sostanze pericolose o altro. Il timore di tali persone è che, venendo in contatto con queste sostanze, possano ammalarsi gravemente, morire o contagiare qualcun altro.
2. Checkers. Le ossessioni sono rappresentate dal dubbio di aver fatto o non fatto qualcosa che causi un grave danno alla propria reputazione, e i rituali sono di controllo e di evitamento. Le compulsioni di questo tipo generalmente riguardano comportamenti preventivi quali il controllo di elettrodomestici (ad esempio, cucina a gas, macchina da caffè elettrica, ferro  da stiro) per il timore che possano provocare danni all’abitazione; oppure di porte e finestre dell’abitazione, che devono essere ben chiuse per evitare furti. Oppure possono essere rappresentate dall’impulso a verificare di non aver causato un danno (ad esempio, mentre si è in auto tornare indietro, o controllare costantemente allo specchietto retrovisore, per verificare di non avere investito qualcuno senza accorgersene). A volte i rituali di controllo avvengono esclusivamente a livello cognitivo (ad esempio, ripercorrere mentalmente la sequenza di un’azione, come l’aver guidato per un tratto di strada, per rassicurarsi di non aver causato incidenti).
3. Ordering. Le compulsioni “di ordine” sono espressione dell’impulso a organizzare simmetricamente oggetti personali, vestiti o arredamento.Spesso si tratta di pure coazioni all’azione; gli individui affetti non sanno, infatti, riferire le paure o le conseguenze ad esse connesse, tranne la sensazione disagevole e ansiogena che qualcosa non sia al posto giusto.
4. Compulsioni di ripetizione e conteggio. Possono riferirsi a una qualsiasi azione, oggetto o rappresentazione mentale (contare le mattonelle, i semafori rossi, pensare a serie di numeri o schemi). Spesso si accompagnano a una forma di pensiero magico (ad esempio, il timore che se non si mette in atto la compulsione, possa accadere una disgrazia a una persona cara).

Esordio e decorso del Disturbo Ossessivo Compulsivo

L’esordio del Disturbo Ossessivo Compulsivo solitamente è graduale nel 70% dei casi prima dei 30 anni. Il decorso è cronico, con peggioramento della sintomatologia in seguito a eventi stressanti e il tasso di remissione spontanea è minimo. Circa il 15% dei casi presenta un progressivo deterioramento socio-lavorativo, il 5% ha un decorso episodico e circa il 60-80% migliora in seguito a un trattamento efficace. Il tipo di comportamenti compulsivi può cambiare col tempo.

Cause del Disturbo Ossessivo Compulsivo

Secondo la teoria biochimica la sintomatologia del Disturbo Ossessivo Compulsivo è correlata con una disregolazione di alcuni sistemi di neurotrasmettitori, in particolare del sistema serotoninergico (e in parte anche del sistema dopaminergico), che causerebbe una diminuzione della serotonina in specifiche aree cerebrali. Questa ipotesi è avvalorata dal fatto che i sintomi ossessivo compulsivi migliorano con la somministrazione di farmaci SSRI (Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina). In  generale, le persone che hanno parenti con Disturbo Ossessivo Compulsivo sono soggette ad un rischio maggiore di sviluppare la malattia, anche se la maggior parte delle persone con la malattia non hanno una storia familiare simile. Il clima familiare è di solito caratterizzato da un blocco delle espressioni emotive e da distacco; in queste famiglie si predilige il piano logico, formale e verbale. Inoltre di solito è presente un’attenzione focalizzata alle regole formali, un’accentuazione del senso di responsabilità, un incoraggiamento allo sforzo, all’impegno e alla pulizia. In queste famiglie generalmente le relazioni sociali sono scarse e quelle esistenti sono vissute in modo molto formale.

Credenze cognitive specifiche del Disturbo Ossessivo-Compulsivo

La psicopatologia nucleare del Disturbo Ossessivo Compulsivo è costituita da alcune credenze specifiche che sottendono la sintomatologia ossessivo compulsiva giustificando l’attuazione dei rituali, la loro necessità e la loro utilità. Le principali fra tali credenze sono le seguenti:

Credenze sul bisogno di controllo del pensiero.

I pazienti ossessivi hanno la credenza di dover avere un controllo assoluto sui propri pensieri, in quanto la perdita di quest’ultimo potrebbe essere alquanto pericolosa: “Potrei diventare pazzo”, “Potrei fare cose folli”.

Credenze relative alla sopravvalutazione della minaccia.

Il modello di Lorenzini e Sassaroli (2000) rende comprensibile le credenze sul rischio catastrofico temuto dal paziente qualora avvenisse un determinate evento poiché, la posta in palio non è tanto il verificarsi in sé di quell’evento, ma l’averne la responsabilità e la colpa, che comporteranno una condizione d’indegnità assoluta. Intolleranza dell’ambiguità e dell’incertezza. Poiché il paziente ossessivo compulsivo vuole avere l’assoluta certezza di non essere colpevole, ovvero responsabile, cerca d’individuare tutte le fonti di pericolo e di controllarle. Purtroppo, però, questo bisogno di certezza ha come conseguenza quella di aumentare l’insicurezza del paziente, in quanto la rassicurazione perfetta, esaustiva e certa non è possibile. I dati a disposizione del paziente saranno sempre insufficienti, non gli sarà mai possibile escludere completamente l’evento temuto.

Perfezionismo.

Per l’ossessivo tutto viene valutato in termini di giusto e sbagliato. In queste persone è presente la convinzione che chi sbaglia non sia degno di valore e si è degni soltanto se si è perfetti, moralmente irreprensibili. Il perfezionismo dell’ossessivo è finalizzato alla ricerca della certezza assoluta, nell’impossibilità di tollerare un proprio errore o responsabilità. Il perfezionismo degli ossessivi è incentrato sull’intolleranza dell’errore, sul dubbio e l’intolleranza dell’ambiguità e dell’incertezza. Questo aspetto rende problematico il funzionamento degli ossessivi anche in un’area come quella del prendere decisioni e del fare delle scelte. Da quelle quotidiane a quelle fondamentali per la vita: avere o non avere un figlio, sposarsi o no, separarsi o meno, cambiare lavoro, scegliere il corso di studi ecc. Un ossessivo non considera l’elemento emozionale nelle scelte, non usa il proprio desiderio come criterio di valutazione, anzi le emozioni le vede come un ostacolo, una cortina fumogena che rende opaca la vista e intralcia il ragionamento logico. Basandosi esclusivamente sul criterio di giusto/sbagliato, egli non sa più capire cosa desidera o preferisce. Ogni decisione implica responsabilità enormi per lui, per cui spesso la paura di sbagliare lo porta all’evitamento delle scelte.

Credenze sulla responsabilità.

Salkovskis (1985) sottolinea l’importanza del tema della responsabilità personale per il paziente ossessivo compulsivo, quale elemento fondamentale nell’attivazione del processo ossessivo: il dubbio ossessivo non si attiva se per il soggetto non vi è un nesso causale tra ciò che egli ha fatto, o non ha fatto, e l’evento che teme. Solo se il paziente pone in relazione l’evento dannoso con una propria responsabilità, questo diventa critico per l’innesco del dubbio ossessivo. L’ossessivo ha un senso ipertrofico di responsabilità, legato sia alle azioni che alle omissioni (“Non sforzarsi al massimo di prevenire un evento equivale a causarlo”), sentendosi completamente responsabile anche di eventi su cui potrebbe avere avuto appena una remotissima influenza.

La terapia del Disturbo Ossessivo Compulsivo

Le linee guida internazionali indicano nella terapia farmacologica e nella terapia cognitivo-comportamentale i trattamenti dimostrati al momento più efficaci e, in particolare, nella procedura di esposizione con prevenzione della risposta (ERP) il trattamento psicoterapico d’elezione per il Disturbo Ossessivo Compulsivo. La maggior parte degli studi mostra che, in media, circa il 70% dei pazienti affetti da Disturbo Ossessivo Compulsivo trae beneficio dagli psicofarmaci o dalla terapia cognitivo-comportamentale. La terapia psicofarmacolgica del Disturbo Ossessivo Compulsivo si basa essenzialmente sugli antidepressivi SSRI, ma in alternative si possono usare
anche la venlafaxina e soprattutto la clomipramina; talvolta si aggiungono alla terapia anche altri farmaci, come per esempio gli antipsicotici atipici per la loro azione sul sistema dopaminergico implicato nel disturbo. I pazienti che rispondono agli psicofarmaci di solito mostrano una riduzione dei sintomi del Disturbo Ossessivo Compulsivo dal 40% al 60%, mentre in quelli che rispondono alla terapia cognitivo-comportamentale la riduzione dei sintomi varia tra il 60% e l’80%.

Attualmente il trattamento psicoterapeutico base e di elezione per la cura del Disturbo Ossessivo Compulsivo è quello cognitivo-comportamentale che sostanzialmente si divide in più fasi:

1° fase: assessment. Durante l’assessment si ha l’obiettivo di comprendere la natura del problema presentato dal paziente e di giungere a un’ipotesi diagnostica e a un progetto terapeutico personalizzato.

2° fase: restituzione e contratto. Dopo la fase di assessment, si condivide con il paziente la concettualizzazione del caso secondo il modello cognitivo, soffermandoci sui fattori di vulnerabilità legati alla sua storia di vita, sui fattori di scompenso, sul problema attuale e sui meccanismi che lo mantengono e lo alimentano, e infine sul suo funzionamento interpersonale, in modo che il terapeuta e il paziente condividano i medesimi obiettivi terapeutici, che dovranno essere decisi e poi fissati nel contratto terapeutico.

3° fase: riduzione della sintomatologia. Ridurre i comportamenti compulsivi, interrompere i fattori di mantenimento e i rinforzi negativi per ottenere un’estinzione o un’attenuazione dell’ansia.

4° fase: ristrutturazione delle credenze e delle metacredenze disfunzionali.

5° fase: imparare a tollerare l’idea che taluni eventi pensati o immaginati possono anche accadere, vale a dire che non è possibile prevenirli a ogni costo.

6° fase: prevenzione delle ricadute. Consiste nell’aiutare il paziente a cercare di valutare tutte le possibili difficoltà che potrebbe incontrare in futuro affrontandole con le tecniche apprese durante il percorso terapeutico.

Le tecniche utilizzate durante il percorso terapeutico cognitivo-comportamentale:

Psicoeducazione

Fornisce informazioni dettagliate sul Disturbo Ossessivo Compulsivo, sulla natura dei pensieri ossessivi, dei comportamenti compulsivi, sulla possibile eziologia del Disturbo Ossessivo Compulsivo e sui trattamenti di provata efficacia.

ERP

La ERP (Abramowitz, Taylor e McKay 2009) è la tecnica comportamentale più importante nella terapia del Disturbo Ossessivo Compulsivo. Per vincere l’ansia associata agli stimoli ossessivi è necessario esporre gradualmente l’individuo agli stimoli in assenza di rituali comportamentali. Nella terapia cognitiva l’esposizione a pensieri e situazioni “contaminanti” ha l’intento di mettere in discussione le credenze sulle conseguenze catastrofiche che il contatto con questi stimoli comporta. La prevenzione delle risposte (o l’eliminazione delle strategie protettive comportamentali) diviene una specie di “manovra di falsificazione”, capace di dimostrare che nessun evento catastrofico segue alla falsità delle credenze originali.

Ristrutturazione cognitiva

Come abbiamo fin qui descritto, il funzionamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo è mantenuto da alcune specifiche credenze cognitive (intolleranza dell’incertezza; pensiero catastrofico; pericolosità e inaccettabilità dell’ansia provocata dai pensieri, responsabilità) la cui ristrutturazione rappresenterà uno degli obiettivi della terapia.

Nuovi approcci terapeutici nella cura del Disturbo Ossessivo Compulsivo

Oltre ai protocolli ben consolidati qui esposti, negli ultimi anni si stanno affacciando sullo scenario della clinica e della ricerca nuovi approcci terapeutici per il Disturbo Ossessivo Compulsivo. In questo paragrafo faremo quindi una panoramica di alcune delle tecniche in progress, quali la terapia metacognitiva, la mindfulness, l’Acceptanceand Commitment Therapy (ACT) e l’Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR).

Terapia metacognitiva

Di recente Wells (2008) ha proposto un modello di terapia del Disturbo Ossessivo Compulsivo definito “metacognitivo”. Esso, come quello cognitivo, sottolinea l’importanza della comparsa dei pensieri intrusivi nella mente del paziente a seguito o meno di un evento attivante. L’elemento originale e centrale in questo modello consiste nel fatto che le intrusioni attivano alcune credenze metacognitive, cioè pensieri relativi al significato e all’importanza della comparsa nella mente delle ossessioni. Queste credenze metacognitive sono disfunzionali e alla base del disturbo. Secondo Wells, il problema non è avere dei pensieri intrusivi in mente – una cosa abbastanza frequente e comune anche nei soggetti sani –, ma il fatto  che per i pazienti con Disturbo Ossessivo Compulsivo ciò diventi intollerabile, preoccupante, fonte di rimuginio, minaccioso. Gli obiettivi della terapia metacognitiva sono quindi di 2 tipi:

1. modificare la maniera in cui il paziente vive i propri pensieri e vi si rapporta;
2. modificare le convinzioni che il paziente ha rispetto ai propri pensieri ossessivi.

Wells e Matthews (1994) nel protocollo di terapia metacognitiva del Disturbo Ossessivo Compulsivo hanno introdotto una procedura, definita “detached mindfulness”, in cui i pazienti vengono incoraggiati ad adottare un “atteggiamento di distacco”, non indugiandosi sulle intrusioni con rimuginazioni o strategie di neutralizzazione, ma lasciandole passivamente andare, pur ammettendone la presenza.

Mindfulness

Gli individui affetti da Disturbo Ossessivo Compulsivo non riescono ad accettare esperienze mentali, considerate dai più normali e non minacciose. Gli interventi basati sulla mindfulness (Didonna 2009) intervengono proprio per modificare e migliorare la relazione di questi pazienti con la loro esperienza interna e aiutarli conseguentemente a fronteggiare in modo efficace la loro capacità di distacco dai propri pensieri, di comprensione della loro natura rappresentazionale e di accettazione del contenuto. Lo scopo di tali interventi è di osservare i pensieri senza reagire ad essi con rituali manifesti o mentali, considerandoli semplicemente come eventi mentali, prevenendo o interrompendo qualsiasi valutazione, giudizio, interpretazione o neutralizzazione.

ACT

L’ACT è un approccio che integra aspetti teorici e tecniche pro- venienti da diverse terapie tradizionali, quali mindfulness e terapia dialetti- co-comportamentale. È una terapia che si basa sui concetti di accettazione e impegno, e risulta utile per molti tipi di problemi psicologici. L’ACT aiuta le persone a tollerare meglio e ad accettare il disagio procurato dai loro pensieri intrusivi. Offre un’alternativa importante soprattutto per coloro che sono riluttanti a entrare in contatto con gli stimoli nelle consuete tecniche di ERP. I concetti alla base di tale approccio possono essere riassunti in un principio fondamentale: parole (e pensieri formati con le parole) hanno un significato individuale e unico. Il loro significato dipende dalla persona e dal contesto in cui l’apprendimento ha avuto luogo. In altre parole, i pensieri non hanno alcun significato o verità diversa da quella che assegniamo loro. La premessa generale dell’ACT è dunque che il significato e l’importanza che assegniamo ai nostri pensieri perpetuano la nostra sofferenza emotiva. Inoltre, visto che siamo noi ad assegnare un determinato significato, possiamo altrettanto facilmente assegnare un significato diverso, che ci  provochi minore disagio e minore sofferenza emotiva.

EMDR

L’approccio EMDR si focalizza sul ricordo delle esperienze disturbanti traumatiche, particolarmente stressanti dal punto di vista emotivo, che possono aver contribuito al disturbo e che conducono le persone in terapia. Tale metodica, sviluppata in questi ultimi anni, si è dimostrata efficace in tempi brevi col Disturbo Ossessivo Compulsivo (Pozza e Mazzoni 2014). Nel Disturbo Ossessivo Compulsivo il trattamento con EMDR prevede, secondo un protocollo riveduto di recente (Mazzoni et al. submitted), le seguenti fasi:

1. Ricostruzione della storia di vita del paziente, identificandone gli episodi traumatici che negli anni possono aver contribuito all’insorgere del disturbo.
2. Dopo avere identificato la storia del disturbo, il passare a lavorare sui ricordi traumatici isolati, attraverso il protocollo EMDR standard.
3. Lavoro sulla storia del disturbo, soffermandosi sulle volte in cui sono comparsi i pensieri e le idee ossessive nonché le compulsioni e i rituali.
4. Passare a elaborare le attuali situazioni attivanti (triggers) mediante diari giornalieri, schede di automonitoraggio e analisi funzionale comportamentale. I triggers possono riattivare l’elaborazione di uno degli scenari intollerabili per il soggetto, alla base delle ossessioni (comunemente dette “fissazioni”) e dei possibili episodi emotivamente attivanti, individuati nella storia di vita del paziente. Questa procedura terapeutica risulta efficace nel preparare il soggetto a sperimentare nella realtà le situazioni temute.
5. L’ultima fase del trattamento EMDR del Disturbo Ossessivo Compulsivo prevede la Prevenzione della Risposta, con la quale si lavora sugli scenari intollerabili per il soggetto senza la messa in atto di compulsioni, rituali e/o rassicurazioni. Tale tecnica, infatti, consente di ridurre i livelli delle compulsioni.

Bibliografia

Dorz S., Novara C., Sanavio E. (1999), Il chiodo fisso. Come comprendere e sopravvivere alleossessioni, F. Angeli, Milano.

Lorenzini R., Sassaroli S. (2000), La mente prigioniera. Strategie di terapia cognitiva, R. Cortina, Milano.

Mazzoni G., Freccioni C., Tarantino L., Ammendola E. (2016), Il disturbo ossessivo-compulsivo, in La Mela (a cura di. 2016), I protocolli clinici della terapia cognitive-comportamentale, Maddali e Bruni, Firenze.

Rachman S., Hodgson R.L. (1980), Obsession and compulsions, Englewood Cliffs, Prentice-hall.

Salkovskis P.M. (1985), Obsessional-compulsive problems: a cognitive-behavioural analysis, in «behaviour research and therapy», 23, pp. 571-583.

Wells A. (2008), Metacognitive therapy for anxiety and depression, Guilford, New York.

Wells A., Matthews G. (1994), Attention and emotion. A clinical perspective, Erlbaum, Hove.