Bulimia nervosa in età evolutiva

La bulimia è caratterizzata da forti preoccupazioni per la magrezza e la presenza di abbuffate. La cura elettiva è la psicoterapia cognitivo comportamentale

Che cos’è la bulimia nervosa

I sintomi della bulimia nervosa comprendono forti preoccupazioni per la magrezza e la presenza di abbuffate seguite da inappropriate condotte compensatorie (una volta a settimana per almeno tre mesi) per prevenire l’aumento di peso (vomito autoindotto, rigida restrizione alimentare, abuso di lassativi e diuretici, eccessiva attività fisica) (DSM V, 2014). L’abbuffata è l’ingestione di un quantitativo di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone assumerebbe nello stesso lasso di tempo, avendo la sensazione di perdere il controllo mentre lo si fa (ovvero l’incapacità di astenersi dal mangiare o dallo smettere di mangiare una volta iniziato accompagnati talvolta da un senso di estraniamento). Inoltre nella persona che soffre di bulimia nervosa l’autostima è influenzata in misura eccessiva dalla forma e dal peso corporei.

Come riporta il più recente manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM 5, 2014), vi sono diversi livelli di gravità del disturbo che fanno riferimento alla frequenza di condotte compensatorie inappropriate messe in atto:

Lieve: 1-3 episodi a settimana di condotte compensatorie inappropriate
Moderata: 4-7 episodi a settimana di condotte compensatorie inappropriate
Grave: 8-13 episodi a settimana di condotte compensatorie inappropriate
Estrema: 14 o più episodi a settimana di condotte compensatorie inappropriate

Le persone che soffrono di bulimia nervosa tipicamente sono nei limiti di peso normale o di sovrappeso (indice di massa corporea IMC>18.5 e <30). Le conseguenze della bulimia nervosa possono essere serie complicanze mediche: l’uso improprio di lassativi o diuretici, molto frequenti, possono causare gravi alterazioni elettrolitiche, complicanze renali e aritmie. Complicanze rare possono essere lacerazioni esofagee, rottura gastrica e, per chi abusa cronicamente di lassativi, sintomi gastrointestinali importanti, nonché in casi gravi il prolasso rettale. Nelle donne con bulimia nervosa sono spesso presenti irregolarità nel ciclo mestruale o talvolta amenorrea.

Esordio, decorso e possibili cause della bulimia nervosa

La bulimia di solito esordisce in adolescenza o nella prima età adulta. Le abbuffate iniziano in genere durante o dopo un periodo di restrizioni dietetiche, anche se molteplici eventi stressanti possono precipitare l’esordio del sintomo.

Molte persone con bulimia nervosa mettono in atto diversi metodi tesi a compensare le abbuffate: vomitare è quella più comune. Gli effetti più immediati del vomito comprendono la riduzione della sensazione di malessere fisico e la paura di aumentare di peso. In alcuni casi il vomito diventa un obiettivo in sé e la persona si abbufferà per poter vomitare oppure vomiterà anche dopo aver mangiato piccole quantità di cibo. In genere queste persone diventano esperte nell’autoindursi il vomito, arrivando a farlo anche a comando mediante l’uso delle dita o di altri strumenti per stimolare il riflesso faringeo. Altre condotte di eliminazione comprendono l’uso inappropriato di lassativi (enteroclismi) e diuretici. Anche l’attività fisica eccessiva può essere utilizzata per prevenire l’aumento di peso ed è considerata tale quando interferisce con altre importanti attività e quando le persone continuano a praticarla nonostante le precarie condizioni fisiche o altre complicazioni mediche.

I fattori di rischio (DSM V, 2014) per lo sviluppo della bulimia nervosa sono:

Fattori temperamentali: preoccupazioni relative al peso, bassa autostima, sintomi depressivi, disturbo d’ansia sociale, disturbo iperansioso dell’infanzia
Fattori ambientali: internalizzazione dell’ideale di un corpo magro ma anche abusi fisici e/o sessuali subiti in infanzia
Fattori genetici e fisiologici: trasmissione familiare e vulnerabilità genetica ma anche obesità infantile e precoce maturazione puberale

Per quanto riguarda il decorso della bulimia nervosa, la gravità dei disturbi copresenti predice un esito peggiore e a lungo termine del disturbo. Negli individui con bulimia nervosa vi è un’aumentata frequenza di sintomatologia depressiva (per es. bassa autostima) e di disturbi bipolari e depressivi che iniziano contemporaneamente, in seguito o talvolta anche precedentemente lo sviluppo della bulimia. Può esserci inoltre un’aumentata frequenza di disturbi d’ansia. Questi ultimi vanno frequentemente incontro a una remissione totale in seguito a un trattamento efficace. Spesso le persone con bulimia nervosa fanno uso di sostanze e alcol nel tentativo di controllare l’appetito e il peso. Una percentuale persistente di persone che soffrono di questo disturbo mostrano anche caratteristiche di personalità che soddisfano i criteri per uno o più disturbi di personalità con maggiore frequenza per il disturbo borderline di personalità.

Dove rivolgersi Le tecniche e terapie I servizi offerti

Costrutti psicopatologici presenti nella bulimia nervosa

Da un punto di vista psicologico la presenza di bulimia nervosa ha spesso effetti negativi sull’umore (es. tristezza, depressione e sensi di colpa) e sulla propria autostima. Chi soffre di questo disturbo evita le situazioni sociali, soprattutto quando comportano lo stare a tavola con altre persone; inoltre, possono presentarsi difficoltà di concentrazione sul lavoro, frequenti discussioni in famiglia e problemi di coppia, con pesanti conseguenze sull’immagine di sé e sulla autostima.

Esistono, inoltre, delle caratteristiche specifiche di personalità che si riscontrano nei pazienti affetti da tale disturbo dell’alimentazione. Questi aspetti di personalità vengono considerati come fattori di vulnerabilità individuale in quanto coloro che ne sono portatori sono più esposti di altri a sviluppare bulimia nervosa:

scarso concetto di sé (bassa autostima);
scarsa consapevolezza delle proprie emozioni;
eccessivo perfezionismo;
oscillazione tra comportamenti impulsivi e comportamenti ossessivi;
eccessiva importanza attribuita al peso ed alla forma corporei.

Gli individui con bulimia nervosa tipicamente si vergognano dei loro problemi con l’alimentazione e tentano di nascondere i sintomi. Inoltre danno molta importanza al peso e alle forme corporee: presentano un intenso desiderio di perdere peso, che le porta a pensare costantemente alla dieta e al cibo e a mettere in atto dei comportamenti di compenso (es. vomito provocato volontariamente, uso improprio di lassativi e diuretici, eccessivo esercizio fisico, uso di farmaci anoressizzanti) o di restrizione alimentare (es. saltare i pasti). Il peso e le forme corporee, per chi è affetto da tale disturbo, rappresentano i fattori principali su cui viene basata la propria autostima.

Le abbuffate avvengono generalmente in solitudine e continuano finché l’individuo non si sente sgradevolmente o dolorosamente pieno (“Mi sento pieno da star male”). Chi si abbuffa, generalmente, non mangia con tranquillità, ma ingoia grandi quantità di cibo di ogni tipo (es. biscotti, patatine, salumi, caramelle, dolci), molto in fretta e senza piacere; durante o immediatamente dopo ogni abbuffata può comparire un forte senso di colpa. L’antecedente più comune a un’abbuffata è un’emozione negativa. Altri fattori scatenanti sono condizioni interpersonali stressanti, restrizione dietetica, emozioni negative correlate al peso, alle forme del corpo e al cibo. Le abbuffate hanno spesso la funzione di minimizzare o attenuare nel breve tempo i fattori che hanno scatenato l’abbuffata, ma l’autosvalutazione e l’angoscia conseguenti, all’interno di un circolo vizioso, non fanno altro che perpetrare il disturbo.

Come guarire dalla bulimia nervosa: trattamenti

Esistono più tipi di trattamento per la bulimia nervosa, ciascuno focalizzato su aspetti specifici del problema e su modalità proprie di intervento.

La terapia cognitivo-comportamentale ha lo scopo di aiutare chi soffre di bulimia a identificare e modificare alcune modalità di pensiero problematiche che favoriscono la comparsa e il mantenimento della patologia alimentare, a imparare a gestire il sintomo e a sostituirlo con pensieri e comportamenti più adeguati e funzionali. Ha inoltre il preziosissimo compito di aiutare la persona che soffre di tale disturbo a conoscere le proprie emozioni negative e a gestirle non solo attraverso il cibo. In letteratura scientifica è stata ampiamente documentata l’elevata efficacia della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) nel trattamento della bulimia nervosa (Anderson CB et al, 2012, Agras WS et al. 2000, Fairburn CG et al 1993) tanto da risultare la tecnica di elezione per il trattamento di tale patologia alimentare (NICE, 2004, Shapiro et al., 2007, Hay et al., 2009, Murphy et al., 2010) soprattutto nella versione ampliata (CBT-E) (Fairburn et al., 2009). In particolare studi di efficacia riportano che il trattamento cognitivo-comportamentale determinerebbe un decremento nei comportamenti di abbuffata, vomito e abuso di lassativi (Mitchell JE et al, 1993, Bulik CM et al., 1998, Agras WS et al., 1989).

Il trattamento cognitivo-comportamentale della bulimia può prevedere colloqui di valutazione diagnostica, può essere strutturata individualmente o in gruppi psicoterapeutici su aspetti specifici della patologia o con colloqui di supporto ai familiari; spesso si affianca alla terapia farmacologica nel controllo delle abbuffate (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e citalopram) e si avvale della collaborazione di dietisti e nutrizionisti allo scopo di modificare le abitudini nutrizionali scorrette attraverso il monitoraggio quotidiano dell’alimentazione. In alcuni casi si rende necessario un eventuale invio presso strutture di ricovero pubbliche o private.

Il trattamento prevede diverse fasi: nelle fasi iniziali il trattamento si focalizza sulla normalizzazione del peso e sull’abbandono dei comportamenti di controllo dello stesso; successivamente tende ad aiutare la persona a migliorare l’immagine corporea, la valutazione di sé e i rapporti interpersonali, modificando l’idea che il peso e le forme corporee costituiscano il principale fattore in base al quale stimare il proprio valore personale. L’ultima fase del lavoro terapeutico integrato si basa sulla prevenzione delle ricadute e sul mantenimento dei risultati raggiunti durante il trattamento.

Il trattamento psicoterapeutico a orientamento sistemico-relazionale si affianca spesso alla terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento della bulimia nervosa e presuppone che sia la famiglia a essere sottoposta al trattamento poiché interviene sul problema alimentare attraverso la modificazione delle relazioni familiari problematiche all’interno del sistema familiare stesso.

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