Anoressia nervosa

Che cos’è l’anoressia nervosa

I sintomi dell’ anoressia nervosa e gli aspetti che caratterizzano questo disturbo dell’alimentazione sono:

• restrizione nell’assunzione di calorie che porta ad un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica ed è da considerarsi come un peso inferiore al minimo normale;
• intensa paura di ingrassare anche quando si è sottopeso (non alleviata dalla perdita di peso);
• alterazione nella percezione e nella valutazione del peso, delle forme corporee ed eccessiva influenza di questi ultimi sui livelli di autostima accompagnati da una mancanza di riconoscimento della gravità della condizione di sottopeso stessa.

Secondo il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM 5, 2014) esistono due tipologie di anoressia nervosa:

• con restrizioni: se negli ultimi 3 mesi la persona non presenta ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). La perdita di peso è ottenuta attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva.
• con abbuffate/condotte di eliminazione: durante gli ultimi 3 mesi la persona ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

Il livello di gravità del disturbo viene valutato attraverso l’indice di massa corporeo o body mass index (BMI), che si calcola dividendo il peso (in chilogrammi) per il quadrato dell’altezza (in metri) e si suddivide in:

• Lieve: IMC≥ 17 kg/m²
• Moderata: IMC 16-16,99 kg/m²
• Grave: IMC 15-15,99 kg/m²
• Estrema: IMC<15 kg/ m²

In un soggetto normopeso il BMI è compreso tra 18.5-24.8 Kg/ m², mentre in una persona sottopeso scende al di sotto di 18.5 Kg/m². In alcuni casi il disturbo può manifestarsi per un breve periodo di tempo (es. qualche mese), in altri può diventare stabile e durare qualche anno; nel 10-20% dei casi tende a cronicizzarsi.

Esordio, decorso e possibili cause dell’anoressia nervosa

L’esordio avviene durante l’adolescenza o nella prima età adulta quasi sempre dopo una dieta intrapresa con lo scopo di perdere qualche chilo di troppo o in seguito a un evento stressante. La persona solitamente viene condotta all’attenzione clinica dai familiari preoccupati per la marcata perdita di peso. Se sono le persone stesse che soffrono di anoressia nervosa a richiedere aiuto medico di solito avviene per il disagio relativo alle conseguenze somatiche e psicologiche del digiuno. Raramente una persona che soffre di anoressia nervosa appare preoccupata per il dimagrimento poiché tende a negare il problema.
Non è possibile identificare un solo fattore responsabile dell’insorgenza dell’anoressia nervosa, piuttosto è necessario considerare un insieme di fattori fisici, ambientali e di personalità:

• fattori temperamentali: persone che sviluppano disturbi d’ansia o hanno tratti ossessivi nell’infanzia mostrano un più alto rischio di sviluppare anoressia nervosa;
• fattori ambientali: pare esserci un’associazione tra anoressia nervosa e culture/ambienti in cui la magrezza è considerata un valore;
• fattori genetici e fisiologici: è presente maggior rischio di anoressia nervosa tra parenti biologici di primo grado di individui con il disturbo.

L’anoressia nervosa danneggia in modo significativo sia la salute fisica che il funzionamento psicologico e sociale della persona che ne soffre.
Il semidigiuno dell’anoressia nervosa e le condotte di eliminazione talvolta associate a essa possono portare a condizioni mediche significative e potenzialmente pericolose per la vita. La compromissione nutrizionale associata all’anoressia nervosa influenza la maggior parte dei principali sistemi organici e può causare una varietà di disturbi fisiologici (amenorrea e anomalie dei parametri vitali). Le complicazioni mediche riguardano principalmente alterazioni nelle funzioni endocrine, cardiovascolari, gastrointestinali, ematologiche. In particolare, possono essere presenti: demineralizzazione ossea con osteopenia e osteoporosi (che aumentano il rischio di fratture), alterazioni cutanee, disturbi gastrointestinali, danni muscolari, letargia o eccesso di energia, ipotermia e ipotensione. Nei casi più gravi può subentrare la morte per problemi nella funzionalità cardiaca. La maggior parte delle complicazioni mediche, tuttavia, a eccezione della ridotta densità ossea, scompaiono una volta normalizzato il peso e dopo aver acquisito un corretto comportamento alimentare.
Nelle persone che soffrono di anoressia nervosa del tipo con abbuffate/condotte di eliminazione vi è un elevato tasso di impulsività che sfocia spesso nell’abuso di alcool o di altre sostanze.
Persone con anoressia nervosa possono utilizzare i farmaci in modo improprio (per esempio, manipolando il dosaggio) al fine di ottenere perdita di peso o di evitarne l’aumento.

Costrutti psicopatologici presenti nell’anoressia nervosa

Quando l’anoressia nervosa è all’esordio e la persona raggiunge gli obbiettivi che si è prefissata le sensazioni di forza, efficacia ed euforia sperimentate sono intense, questo rappresenta però il preludio del peggioramento. Quello che falsamente si sperimenta è un aumento della sensazione di controllo, facilmente applicabile al quantitativo di cibo che si decide di introdurre, ma anche al peso e alla forma corporea in quanto facilmente soddisfabile grazie ai continui comportamenti di check del corpo e del peso. Ciò che emerge a un’indagine più profonda è che il desiderio di controllo, in chi soffre di anoressia nervosa è spesso esteso a diversi aspetti della propria vita e applicato con maggior predilezione al peso, in quanto obbiettivo più facilmente misurabile e quindi maggiore può essere il senso di autoefficacia provato. Può capitare talvolta che i continui controlli in realtà suscitino nella persona che soffre di anoressia nervosa emozioni spiacevoli, pertanto tenderà a evitare qualsiasi tipo di controllo del peso e del corpo evitando non solo la bilancia, ma anche la propria immagine riflessa nello specchio.  Il porsi degli obbiettivi e perseguire degli standard elevati, tipico delle personalità di tipo perfezionistico, sembra essere un processo cognitivo centrale nell’anoressia nervosa; si riscontra spesso una paura irrealistica dei propri errori, da cui consegue il bisogno di stabilire delle regole il più rigide e vincolanti possibili allo scopo di limitare l’errore e vivere in un illusorio senso di organizzazione e ordine. Il controllo si rivela pertanto come una strategia, un piano per gestire un dolore più profondo legato a una bassa autostima nucleare, che si può illusoriamente elevare soltanto attraverso il perseguimento di obbiettivi rigidi, e che a sua volta è connessa a una difficoltà legata alla sopportazione delle emozioni negative, ma anche alle difficoltà a livello relazionale.

L’ossessione per il cibo, il pensiero fisso e costante del cibo nella propria mente, può avere un’influenza sul tono emotivo specie in chi ha una particolare sensibilità verso le emozioni negative. Tristezza e senso di colpa sono emozioni che spesso vengono sperimentate e da cui si vorrebbe rifuggire ma che, nonostante tutto, con l’aumentare del sottopeso si fanno sempre più presenti. Il ritiro sociale si fa sempre più marcato proprio a causa delle difficoltà legate alla sfera alimentare tale per cui i momenti di condivisione, in cui si deve mangiare con altre persone, divengono scena principe da evitarsi mentre sempre più aumenta l’interesse e la dedizione per lo studio e per l’attività fisica. Succede così che il controllo diventa l’unico amico e al contempo il peggior nemico di chi soffre di anoressia nervosa.
Le caratteristiche emotive e organiche dell’anoressia nervosa non possono non far riflettere anche sugli aspetti legati alla vita della persona stessa che rischia non solo il decesso per deperimento, ma anche e spesso vede il suicidio come unica via di fuga. Per tali caratteristiche di gravità riportate anche dalle più recenti guide NICE, la prevenzione e anche un tempestivo intervento psicoterapico sono fondamentali per il miglioramento della qualità della vita.

Trattamento

Come riportato dalle guide NICE relative alla diagnosi e al trattamento dei disturbi alimentari, data la complessità degli stessi si evidenzia l’importanza di un approccio multidisciplinare che comprenda non soltanto un percorso psicoterapeutico individuale, ma anche un coinvolgimento delle famiglie con colloquio di supporto alla coppia genitoriale, in alcuni casi l’utilizzo di un’adeguata farmacoterapia e il coinvolgimento di figure medico-nutrizionali. Nei casi in cui lo stato di denutrizione sia grave è necessario intervenire attraverso il ricovero ospedaliero.
La psicoterapia cognitivo comportamentale non solo prende in considerazione la tendenza al controllo alimentare e l’ossessione di ingrassare, ma anche i processi precedentemente descritti quali bassa autostima nucleare, perfezionismo clinico, difficoltà nel tollerare le emozioni e le difficoltà interpersonali.
Attraverso un inquadramento diagnostico iniziale che serve a raccogliere oltre alle informazioni di vita e sintomatologiche anche l’eventuale presenza di un disturbo di personalità si procede poi con la terapia individuale. Dapprima viene condiviso con il paziente il funzionamento del disturbo e i fattori di mantenimento con l’obbiettivo di normalizzare il peso e diminuire i comportamenti di controllo. Col progredire degli incontri si affrontano i processi centrali del disturbo tra cui preoccupazione per forma e peso corporei, restrizione dietetica cognitiva e calorica, e anche il vissuto emotivo analizzando le emozioni che incidono e influiscono sui comportamenti maladattivi, per poi arrivare ad affrontare perfezionismo, difficoltà relazionali e per ultimo, ma non per importanza, bassa autostima nucleare. L’obbiettivo di tale percorso è quello di apprendere che controllo, perfezionismo e più in generale il disturbo alimentare rappresentano un modo negativo e a lungo andare disfunzionale per affrontare i vissuti emotivi di sofferenza.
Nella fase finale del percorso vengono rafforzate le strategie utili per affrontare eventuali ricadute e vengono fissati incontri periodici di presa visione dei progressi.
Per quanto riguarda la presa in carico e il trattamento psicologico del disturbo alimentare in generale e quindi anche dell’anoressia nervosa ci si può avvalere, oltre che della terapia cognitivo comportamentale individuale, anche di colloqui per i familiari, in cui vengono analizzati con uno specialista le caratteristiche del disturbo, le difficoltà riscontrate dai familiari nell’approcciarsi a tale sofferenza e come superarle, e di colloqui di gruppo specifici per il disturbo. Il tutto nell’ottica di un approccio multidisciplinare che coinvolga il terapeuta individuale, il terapeuta che si occupa dei colloqui genitoriali, i genitori che sono alleati fondamentali per il superamento del disturbo, il gruppo terapeutico e le figure medico-nutrizionali e psichiatriche.

Bibliografia

• Brown, T. A., White, K. S., Forsyth, J. P., Barlow, D. H. (2004), The structure of perceived emotional control: Psychometric properties of a revised Anxiety Control Questionnaire, in “Behavior Therapy”, 35, pp. 75-99.
• Dalle Grave, R. (2001), Fattori cognitivo comportamentali nel mantenimento dei disturbi del comportamento alimentare, in Brunetta M., Froldi M. (a cura di), I meccanismi del mantenimento del sintomo nei disturbi del comportamento alimentare: Anoressia nervosa e bulimia nervosa, Pitagora Press, Milano, pp. 93-118.
• Sassaroli, S., Ruggiero, G. M. (2005), The role of stress in the association between low self-esteem, perfectionism, and worry, and eating disorders, in “International Journal of Eating Disorders”, 37, pp. 135-141.
• Dalle Grave R. (2013). Multistep Cognitive Behavioral Therapy for Eating Disorders: Theory, Practice, and Clinical Cases. New York: Jason Aronson
• Dalle Grave R, El Ghoch M, Sartirana M, Calugi S. (2016). Cognitive behavioral therapy for anorexia nervosa: an update. Current Psychiatric Report. 18(1):2. doi:10.1007/s11920-015-0643-4.
• Fairburn, C. G., Cooper, Z., Shafran, R. (2003), Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a “transdiagnostic” theory and treatment, in “Behaviour Research and Therapy”, 41, pp. 509-528.
• American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association.