Disturbo Post Traumatico da Stress o disturbi correlati a un trauma

Disturbo Post Traumatico da Stress - Sintomi e trattamento

Che cos’è il Disturbo Post Traumatico da Stress

Il Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD) è un grave quadro clinico che nella sua forma cronica si sviluppa solo in una piccola parte di sopravvissuti a un trauma. Recenti ricerche hanno dimostrato che un’esperienza traumatica è relativamente comune nella popolazione generale: i valori oscillano fra il 50-70% per le donne e il 60 % per gli uomini; sviluppano annualmente un Disturbo Post traumatico da Stress il 3,5% della popolazione degli USA, mentre nel resto dei paesi i dati si attestano intorno a 0,5-1,0%.

Sintomi del Disturbo Post Traumatico da Stress

Successivamente all’evento traumatico (es. terremoto, incidente, violenza fisica, psicologica o sessuale) i sintomi del Disturbo Post Traumatico da Stress più frequenti sono:

  • Sintomi intrusivi associati all’evento come:
    • ricorrenti, involontari ricordi spiacevoli dell’evento traumatico;
    • ricorrenti sogni spiacevoli in cui il contenuto e/o le emozioni del sogno sono collegati all’evento traumatico;
    • flashback in cui il soggetto sente o agisce come se l’evento traumatico si stesse ripresentando.
  • Marcata reattività associati all’evento traumatico:
    • ipervigilanza e forti risposte di allarme;
    • problemi di concentrazione;
    • difficoltà relative al sonno;
    • marcate reazioni fisiologiche a fattori scatenanti interni o esterni che all’evento traumatico.
  • Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento traumatico:
    • evitamento o tentativi di evitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento traumatico;
    • evitamento o tentativi di evitare fattori esterni (persone, luoghi, conversazioni, attività, oggetti, situazioni) che suscitano ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento traumatico.
  • Alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati all’evento traumatico:
    • incapacità di ricordare qualche aspetto importante dell’evento traumatico;
    • persistenti ed esagerate convinzioni o aspettative negative relative a se stessi, ad altri o al mondo (per es. Io sono cattivo, non ci si può fidare di nessuno, il mondo è assolutamente pericoloso);
    • persistente stato emotivo negativo (per es. paura, orrore, rabbia, colpa o vergogna);

Il Disturbo Post Traumatico da Stress è un quadro clinico che si associa spesso ad altri disturbi tra i quali troviamo spesso:

  • Disturbi Affettivi e Depressione Maggiore (50%)
  • Disturbi da Attacchi di Panico e Fobia Sociale (20%)
  • Disturbi Dissociativi nella popolazione psichiatrica (18.5%)
  • Disturbo di Personalità Borderline
  • Abuso e dipendenza da sostanze come strategie di gestione dei ricordi (50% maschi, 30% femmine)

Esordio e decorso del Disturbo Post Traumatico da Stress

Per quel che concerne il decorso della sintomatologia, circa il 60% dei casi di Disturbo Post Traumatico da Stress si rimette spontaneamente nei primi 12 mesi, senza un trattamento psicoterapeutico, ma comunque presenta una sintomatologia post-traumatica che viene spesso curata con farmaci.

Cause del Disturbo Post Traumatico da Stress

Non esiste un’ipotesi sicura circa le cause del Disturbo Post Traumatico da Stress, tuttavia una delle ipotesi più accreditate sostiene che a seguito di un grave trauma psicologico sembra avvenga nella persona uno squilibrio del sistema nervoso probabilmente causato da cambiamenti a livello dei neurotrasmettitori o  di adrenalina, cortisolo, ecc. Questo determina un blocco del sistema e l’informazione acquisita al momento dell’evento, incluse le immagini, i suoni, l’emotività e le sensazioni fisiche, viene conservata a livello neurologico nel suo stato disturbante. Perciò questo materiale continua a essere innescato da una gamma di stimoli interni ed esterni e si esprime sotto forma di incubi, flashback e pensieri intrusivi.

Per quel che concerne i fattori di rischio per lo sviluppo del Disturbo Post Traumatico da Stress, si possono individuare alcune categorie:

  1. Variabili pretraumatiche:
    • genere femminile
    • pregressi disturbi psichiatrici (ansia e depressione)
    • possibile vulnerabilità genetica
    • basso livello di istruzione (lievemente)
    • basso livello socioeconomico (lievemente)
    • uomini coniugati (lievemente)
  2. Variabili peritraumatiche: (legate all’evento in sé e alla gravità del trauma):
    • livello di minaccia percepita per la vita
    • durata dell’evento traumatico
    • imprevedibilità dell’evento traumatico
  3. Variabili postraumatiche:
    1. scarso sostegno sociale
    2. scarse abilità di gestione

Costrutti psicopatologici legati al Disturbo Post Traumatico da Stress

Gli “errori di ragionamento” più comuni nel Disturbo Post Traumatico da Stress sono:

  • pensiero dicotomico (es. “Se non riesco a superare questo evento, la mia vita sessuale sarà un completo fallimento”, “Quell’uomo non era pienamente capace di intendere e volere, quindi è colpa mia”)
  • ipergeneralizzazione (es. “Sento di dovermi proteggere sempre da tutti gli uomini…”)
  • astrazione selettiva (es. “Durante un attacco terroristico alla nostra base durato più di 3 ore, per circa 2-3 minuti mi sono sentito confuso e disorientato. Questo non dovrebbe accadere, vuol dire che sono totalmente inadeguato all’incarico che mi è stato dato”)

Terapia del Disturbo Post Traumatico da Stress

Le due forme d’intervento ad oggi più efficaci sono:

A) Trattamento farmacologico

La sintomatologia in fase acuta del Disturbo Post Traumatico da Stress spesso è caratterizzata da gravi livelli di ansia, terrore e disperazione accompagnati da insonnia. Quindi risulta opportuno valutare la necessità di associare all’intervento psicologico, specialmente nelle prime fasi del trattamento, un trattamento farmacologico che attenui l’intensità della sintomatologia ansiosa potenziando l’azione psicoterapeutica. Da un punto di vista farmacologico, gli antidepressivi Inibitori Selettivi della Serotonina (SSRI), in particolare paroxetina e sertralina, si sono mostrati utili nell’attenuazione dei sintomi disturbanti. 

B) Trattamento psicoterapeutico

Dopo un’approfondita fase di valutazione della situazione e una accurata concettualizzazione del caso, l’intervento psicoterapeutico per il Disturbo Post Traumatico da Stress si articola in diverse fasi:

  • Definizione e gestione dei problemi “urgenti” per il paziente (es. la compromissione della funzionalità quotidiana a causa degli evitamenti)
  • Costruzione di una relazione terapeutica sicura e collaborativa per il paziente
  • Fornire informazioni sul disturbo
  • Stabilizzare i sintomi più perturbanti con l’utilizzo di tecniche di gestione dei sintomi (es. tecniche di rilassamento)
  • Lavorare sulle memorie traumatiche mediante l’esposizione ai ricordi dolorosi
  • Effettuare una ristrutturazione cognitiva
  • Prevenire le ricadute

Per quel che concerne gli approcci terapeutici, i due più efficaci e diffusi sono:

1. La Psicoterapia Cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma

Possiamo raggruppare in tre grandi categorie le tecniche cognitivo-comportamentali che saranno utilizzate nelle diverse fasi del trattamento:

  1. Tecniche di esposizione.

Hanno lo scopo di far familiarizzare il paziente con le situazioni temute in un clima di sicurezza mediante procedure di Esposizione in vivo e Esposizione ai ricordi in Immaginazione.
Le esposizioni in vivo si realizzano concordando con il paziente situazioni e attività temute che possono suscitare il ricordo dell’evento, creando una gerarchia che vada dalle più facili alle più difficili secondo un punteggio USM (unità soggettive di malessere) e portando la persona ad affrontarle l’una dopo l’altra. Il terapeuta a fine seduta concorderà con il paziente dei “compiti a casa”, accordandosi su cosa fare, come farlo esattamente, dove, con quale frequenza ecc.
All’esposizione in vivo, fa seguito l’esposizione con l’immaginazione dei ricordi al fine di aiutare la persona a ripensare a quanto è successo, alle emozioni provate ed a correggere le convinzioni controproducenti. L’esposizione ai ricordi avviene in maniera graduale consentendo al paziente, nella fase iniziale, di saltare le parti più dolorose e di tenere gli occhi aperti; in seguito, si domanderà di chiudere gli occhi per rendere più vivide le immagini e di usare un tempo passato nel racconto; in ultima battuta,  si chiederà di parlare al presente, di immaginare l’evento da lontano o come in un film.

2. Ristrutturazione cognitiva

Tramite la ristrutturazione cognitiva si aiuta il paziente con Disturbo Post Traumatico da Stress a identificare e modificare gli “errori di ragionamento“ e le convinzioni disfunzionali su di sé, sugli altri e sul mondo che possono essere preesistenti al trauma, ma che spesso dipendono dall’influenza di quest’ultimo sulle visioni personali del paziente riguardo a temi quali senso di sicurezza, fiducia in sé, valore personale e fiducia negli altri.

3. Tecniche di gestione dell’ansia

Per esempio, efficaci modalità di respirazione e rilassamento e l’individuazione di strategie di distrazione mentale.

2. La terapia EMDR

L’approccio EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, in italiano Desensibilizzazione e rielaborazione mediante movimenti oculari) si focalizza sul ricordo delle esperienze disturbanti traumatiche, particolarmente stressanti dal punto di vista emotivo, che possano aver contribuito al disturbo e che portano le persone in terapia. Uno degli aspetti più importanti in questo tipo di terapia è l’identificazione degli eventi di vita che sono stati “traumatici”. Questi eventi possono essere traumi dovuti a incidenti, lutti, terremoti, disastri naturali, ma anche traumi di tipo interpersonale – relazionale, come i traumi emotivi che si generano nella relazione con una figura di attaccamento disfunzionale. L’EMDR va a lavorare sul ricordo di questi eventi, in modo da rielaborarli e riorganizzarli nella memoria, per far sì che queste esperienze perdano l’intensa componente emotiva associata e che gli apprendimenti disfunzionali dal punto di vista cognitivo acquisiscano un significato maggiormente positivo. Tutto ciò permette al paziente di poter usare i suoi “ricordi dolorosi” in modo costruttivo, trasformandoli in una risorsa. Ogni individuo è dotato della facoltà innata di elaborare gli eventi traumatici ma in alcune persone, in situazioni particolarmente gravi, questa capacità si blocca. L’EMDR usando la stimolazione bilaterale, cioè i movimenti oculari, è in grado di far ripartire la capacità di elaborazione. L’EMDR è supportato da molta ricerca scientifica ed è riconosciuto come un trattamento d’elezione per il Disturbo Post Traumatico da Stress: nello specifico per gli eventi che hanno comportato pericolo di vita o minaccia all’integrità della persona, il trattamento è riconosciuto come tra i più efficaci (Greenberg, Brooks, & Dunn, 2015).

Nuovi approcci alla terapia del Disturbo Post Traumatico da Stress che utilizziamo:

Terapia Metacognitiva (MCT) 

La Terapia Metacognitiva è basato sull’assunto che il processo di elaborazione naturale del materiale traumatico venga ostacolato da specifiche modalità di processamento delle informazioni che alterano la normale  attività elaborativa delle memorie traumatiche, dei pensieri e delle emozioni intrusive, frequenti dopo un evento traumatico. Sulla base di questa ipotesi si fonda un intervento terapeutico mirato a modificare i processi di pensiero quali il rimuginio, le strategie di attenzione focalizzata sull’accaduto che permettono una elaborazione delle memorie traumatiche. Dai primi studi di efficacia la Terapia Metacognitiva sembra essere un trattamento di breve durata per il Disturbo Post Traumatico da Stress che produce alti tassi di riduzione della sintomatologia specifica e miglioramento della qualità della vita.

Terapia Sensomotoria

La Terapia Sensomotoria si richiama alla psicoterapia corporea come base per le competenze terapeutiche e integra tecniche di psicoterapia psicodinamica, di terapia cognitivo-comportamentale, con le neuroscienze. Attraverso la consapevolezza “sul corpo” i pazienti con Disturbo Post Traumatico da Stress imparano a lavorare all’interno di uno “spazio emotivo sicuro” in modo che i modelli di attivazione emotiva siano maggiormente regolati all’interno di un range, dove sarebbe possibile lavorare mantenendo un equilibrato funzionamento personale. Raggiunto questo obiettivo, si può iniziare a trattare le memorie traumatiche. 
Ai pazienti viene insegnato il concetto di “modulazione” in modo da implementare  le capacità di “transitare” da stati emotivi negativi a stati emotivi positivi, utilizzando i vissuti  corporei per integrarli con l’aspetto della consapevolezza: ad esempio, durante una fase attiva, a un cliente potrebbe essere chiesto di “trovare un posto nel suo corpo dove si sente calmo o neutro”.

Durata e tempi del trattamento del Disturbo Post Traumatico da Stress

È impossibile definire con precisione la durata del trattamento per il Disturbo Post Traumatico da Stress poiché moltissimi sono i fattori che la influenzano, tra questi annoveriamo: precocità dell’intervento, complessità psicopatologica, presenza\assenza di sostegno sociale, personalità del paziente. Pertanto la durata di un trattamento varia da poche sedute a 8/12 mesi. Più complesso è il quadro clinico, maggiore sarà il tempo per completare le fasi del trattamento, anche se il formato e la struttura generale rimangono simili.

Bibliografia

  • Liotti G., Farina B. (2011). Sviluppi Traumatici – Eziopatogenesi, Clinica E Terapia Della Dimensione Dissociativa. Cortina: Milano.
  • Foa, E., Hembree, E., & Rothbaum, B. (2007). Prolonged Exposure Therapy for PTSD: Therapist Guide. Emotional processing of traumatic experiences. Oxford
  • Shapiro F. (2013). Lasciare Il Passato Nel Passato. Tecniche Di Auto-Aiuto Nell’Emdr, Astrolabio Ubaldini.
  • Fernandez I., Maslovaric and G., Galvagni V.M.(2011). Traumi Psicologici, Ferite Dell’anima. Il Contributo Della Terapia Con Emdr. Liguori
  • Wells, A.,  Sembi, S.(2004). Metacognitive Therapy For Ptsd: A Preliminary Investigation Of A New Brief Treatment. Journal of Behaviour Research and Therapy,  35(4):307-318.

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